Nutrisi Perioperatif

Dr. Listiana D.S., S.Ked., Akp.Med., M.Si.

Pembedahan merupakan stresor yg menimbulkan hipermetabolisme atau peningkatan pemakaian energi.

Pada hari pertama (24 jam pertama) keadaan yg akut, dokter akan melakukan resusitasi cairan dan elektrolit à dg pertimbangan bahwa pada saat terjadi syok, darah yg melalui saluran cerna akan berkurang, sementara tubuh masih memiliki cadangan energi brp glikogen sebesar 250 gram atau setara dg 1000 kcal à dinamakan fase Ebb. 

 Pemberian nutrisi baru dilaksanakan setelah fase akut, yaitu pd fase flow, dimana aliran darah ke saluran cerna dianggap sdh pulih kembali.

Pemberian nutrisi bertujuan :

            - memenuhi defisit yg ditimbulkan oleh    keadaan hipermetabolisme.

            - memperbaiki jaringan yg rusak dlm periode konvalesen.

MALNUTRISI

• Malnutrisi pada periode perioperatif à Penurunan BB, lambatnya penyembuhan luka , penurunan motilitas usus , edema, dehidrasi , ulkus dekubitus .
• Berkurangnya volume sirkulasi darah , konsentrasi protein serum, hemoglobin, dan elektrolit.
• Malnutrisi dapat setelah pembedahan misalnya kurangnya asupan makanan pada pasien keganasan , obstruksi saluran cerna , peningkatan kebutuhan nutrient, atau peningkatan losses pada fistel enterokutan , short bowel syndrome.

PENENTUAN KEBUTUHAN NUTRISI

• Penentuan kebutuhan nutrisi dengan menentukan Kebutuhan kalori à Basal Energy Expenditure (BEE)

Rumus Harris Benedict :

• Perempuan : 65,5 + (9,6 x BB) + (1,7 x TB) (4,7 x umur )
• Laki-laki : 66,0 + (1,7 x B B) + (5 x TB)(6,8 x umur )
• Koreksi katabolisme yg tinggi ( pasca trauma, pasca bedah , infeksi , sepsis : +≥50% - ≥150%

• Protein : 1.2 – 1.5 g protein/ kgBB /hr

Penderita dg katabolisme yg berat (trauma ganda dan luka bakar) :

Kalori : tidak lebih 6 gr / kgBB /hr

Vitamin dan mineral :

Vitamin C penting untuk penyembuhan luka dan perlu diberikan baik pre maupun pasca operasi.

Vitamin K diberikan atas indikasi bedah misalnya spada keadaan usus halus tidak mampu mensintesis , atau gangguan konversi protrombin.

Na dan Cl berkurang bila terjadi mual , muntah , diare , anoreksia , diuresis atau gagal ginjal .

Defisiensi besi : berhubungan dengan malnutrisi atau perdarahan .

TATALAKSANA CAIRAN

• Tata laksana cairan Tiga hal pokok , yaitu terhadap defisit , kebutuhan rumat selama pembedahan , dan pengganti akibat kehilangan cairan selama pembedahan .

DEFISIT CAIRAN

Defisit cairan Dapat diperkirakan dari berat-ringannya dehidrasi.

• Fase awal : sadar akan mengeluh haus , nadi biasanya meningkat sedikit , blm ada gangguan cairan & komposisinya scr serius. Kehilangan kira-kira 2% BB (1500 ml air)
• Fase moderat : rasa haus, mukosa kering, otot lemah , nadi cepat & lemah . Tjd pd kehilangan cairan 6% BB.
• Fase lanjut / dehidrasi berat : ditandai adanya tanda shock cardiosirkulasi , terjadi pd kehilangan cairan 7-15 % BB.
• Kegagalan penggantian cairan dan elektrolit à kematian jk kehilangan cairan 15 % BB atau lebih .

TERAPI CAIRAN

• Terapi cairan

a. Preoperatif Dewasa : 2 ml/ kgBB /jam BB > 20 kg : 60 ml + 1 ml/ kgBB.

            Pada anak-anak : 4 ml/kg pd 10 kg BB I + 2 ml/kg untuk 10 kgBB II + ditambah 1 ml/kg utk BB sisanya .

b. Selama pembedahan Terapi cairan selama operasi meliputi kebutuhan dasar cairan dan penggantian sisa defisit pra operasi ditambah cairan yang hilang selama operasi.

Pemberian cairan berdasarkan beratnya trauma pembedahan :

Cairan pengganti pada dewasa :

• Trauma ringan : 2 ml/kg BB/jam u/ kebutuhan dasar ditambah 4 ml/kg BB/jam sbg pengganti akibat trauma pembedahan  

• Trauma sedang 6 ml/kg BB/jam
• Trauma berat 8 ml/kg BB/jam. 

Cairan pengganti pada anak :

• Trauma ringan 2 ml/kg BB/jam
• Trauma sedang 4 ml/ kgBB /jam
• Trauma berat 6 ml/ kgBB /jam
• Pemilihan jenis cairan intravena tergantung pada prosedur pembedahan dan banyaknya perdarahan.
• Perkiraan perdarahan : mengukur jumlah darah didalam botol suction ditambah perkiraan jumlah darah pada kain kassa dan kain operasi. Satu lembar duk dapat menampung 100-150 ml darah. Kain kassa ditimbang sebelum dan sesudah operasi, dimana selisih 1 gram = 1 ml darah.
• Pemeriksaan hemoglobin dan hematokrit secara serial.

• Operasi/pembedahan akan disertai dg respon stres. Peran dari respon stres adalah :

1. Memberikan cukup energi pada keadaan stres yg berat.

• Peningkatan sekresi hormon glukagon, epinefrin, norepinefrin dan kortikosteroid à akan mengakibatkan pengurangan glikogen, simpanan lemak serta protein tubuh, khususnya yg tdp pd otot2 rangka.
• Efek cedera yg berat adalah peningkatan kehilangan nitrogen lewat urin, pelisutan otot, penurunan berat badan, dan penurunan kadar serum albumin serta proteion lainnya.
• Semua keadaan ini harus diatasi dg respon stres yg akan memberikan cukup energi dari hasil perombakan simpanan energi diatas.

2. Mempertahankan volume darah.

• Respon stres akan meningkatkan sekresi hormon antidiuretik yg akan menurunkan keluaran urine dan meningkatkan retensi cairan.
• Semua hal diatas terjadi bila tdp keadaan hipovolemia yg bisa disebabkan oleh perdarahan, kehilangan cairan atau perpindahan cairan dari dalam pembuluh darah ke jaringan seperti pada luka bakar.

PRINSIP DIET

• Kebutuhan kalori dapat dihitung dengn menggunakan rumus Ireton-Jones :

            EEE (v) = 1784 – 11(A) + 5(W) + 244(S) + 239(T) + 804(B)

            EEE (s) = 629 – 11(A) + 25(W) – 609(O)

Ket. :

EEE = estimated total energy expenditure (kcal/hari)

V = bergantung pada ventilator

S = bernapasa spontan

A = usia (dalam tahun)

W = berat sebenarnya (kg)

S = jenis kelamin/sex (laki2=1; wanita=0)

T = trauma

B = luka bakar (burn)

O = obesitas (jika terdapat=1; jika tidak ada=0)

• Terapi imunonutrisi dapat dilakukan khususnya pada pasien2 luka bakar dan pembedahan digestif dg memberikan suplemen preparat enteral yg mengandung glutamin, arginin, dan asam lemak omega-3.

            Kadar glutamin dan arginin yg memadai akan mengendalikan frespon inflamasi dan mepercepat proses kesembuhan.

• Pemberian cairan dilakukan berdasarkan jumlah darah yg hilang dg ditambah jumlah keluaran urin serta feses dan insensible water loss.

            Pada dasarnya setiap orang akan memerlukan cairan sebesar 1,5 hingga 2 liter per hari sehingga bila tdp perdarahan sebanyak 1000 cc akan diperlukan penambahan cairan sampai 2,5 liter, yg bisa dicapai lewat pemberian cairan infus, plasma atau darah.

• Pemberian suplemen vitamin dan mineral diperlukan pada pembedahan. Vitamin C dg takaran 500-1000 mg/hari diperlukan untuk pembentukan kolagen bagi proses kesembuhan luka yg optimal. Karena dalam keadaan stres dianggap terjadi pembentukan radikal bebas, maka pemberian antioksidan seperti vitamin A, beta karoten, vitamin E, C, zinc dan selenium dpt dibenarkan.

PRESKRIPSI DIET

• Pemberian makan dapat dimulai sesudah fase akut terlewati dan aliran darah ke saluran cerna kembali normal. Makanan yg diberikan harus mudah dicerna dan diserap.
• Pilih makanan yg mudah dilumatkan, seperti ikan sebagai sumber protein hewani, tahu dan tempe sebagai sumber protein nabati. Sayuran dan buah yg mudah dilumatkan seperti wortel, labu siam, lobak, pepaya.
• Pemberian susu kedelai, kacang merah, dan kacang hijau dapat dianjurkan untuk memenuhi kebutuhan arginin dan glutamin yg banyak tdp pada produk kacang-kacangan, khususnya kacang merah. Minyak ikan yg kaya akan vitamin A dan asam lemak omega-3 dpt pula diberikan sementara minyak zaitun atau kanola yg mrp sumber asam lemak omega-9 dpt pula dimakan mentah sbg campuran susu atau formula enteralnya sbg dressing.
• Gunakan susu skim untuk menambah kandunga protein dalam sereal, sup, dll. Jangan gunakan santan sbg bahan untuk menggurihkan, krn santan kaya akan asam lemak jenuh.
• Minum air putih yg banyak untuk mengencerkan darah, misalnya 1 gelas air mineral setiap 2 hinggan 3 jam sekali dan minum setiap kali terbangun utk buang air kecil pada malam hari